21 июля 2017        828         Комментарии к записи Пренатальный скрининг: так ли он эффективен? отключены

Пренатальный скрининг: так ли он эффективен?

Про­ве­де­ние пре­на­таль­но­го скри­нин­га ре­ко­мен­до­ва­но для всех бе­ре­мен­ных при­ка­зом МЗ РФ от «01» но­яб­ря 2012 г. № 572н. Та­ким об­ра­зом, дан­ный ме­тод проч­но во­шел в ру­ти­ну всех аку­ше­ров-ги­не­ко­ло­гов жен­ских кон­суль­та­ций. В на­сто­я­щее вре­мя для про­ве­де­ния неин­ва­зив­но­го ком­би­ни­ро­ван­но­го скри­нин­га бе­ре­мен­ных ча­ще все­го ис­поль­зу­ет­ся про­грам­ма Astraia (Astraia Software, Gmbh), ко­то­рая поз­во­ля­ет про­из­ве­сти рас­чет ито­го­во­го ста­ти­сти­че­ско­го рис­ка на­ли­чия хро­мо­сом­ных ано­ма­лий пло­да.

Скри­нинг 1 три­мест­ра

Бе­та-ХГЧ, сво­бод­ный. Хо­ри­о­ни­че­ский го­на­до­тро­пин че­ло­ве­ка (ХГЧ) — гли­ко­про­те­и­но­вый гор­мон, со­сто­я­щий из двух субъ­еди­ниц — аль­фа и бе­та. Об­на­ру­жи­ва­ет­ся в кро­ви толь­ко при бе­ре­мен­но­сти. ХГЧ син­те­зи­ру­ет­ся тка­нью тро­фоб­ла­ста с пер­вых недель ге­ста­ции, что обес­пе­чи­ва­ет под­держ­ку функ­ци­о­ни­ро­ва­ния жел­то­го те­ла и сти­му­ли­ро­ва­ние об­ра­зо­ва­ния сте­ро­и­дов. Со­дер­жа­ние ХГЧ в кро­ви бе­ре­мен­ной жен­щи­ны быст­ро на­рас­тет до 8−9 недель ге­ста­ции, а за­тем на­чи­на­ет по­сте­пен­но сни­жать­ся. В сы­во­рот­ке кро­ви бе­ре­мен­ных об­на­ру­жи­ва­ет­ся пре­иму­ще­ствен­но ин­такт­ный ХГЧ и лишь незна­чи­тель­ная кон­цен­тра­ция сво­бод­ной бе­та-субъ­еди­ни­цы (око­ло 1% от­но­си­тель­но ин­такт­но­го ХГЧ). При на­ли­чии у пло­да три­со­мии 21 (син­дром Да­у­на) в кро­ви ма­те­ри, как пра­ви­ло, об­на­ру­жи­ва­ет­ся дву­крат­ное по­вы­ше­ние кон­цен­тра­ции сво­бод­но­го бе­та-ХГЧ, что и поз­во­ля­ет ис­поль­зо­вать этот мар­кер при пре­на­таль­ной оцен­ке рис­ка на­ли­чия дан­ной па­то­ло­гии.

PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A)

ас­со­ци­и­ро­ван­ный с бе­ре­мен­но­стью бе­лок, А — гли­ко­про­те­ин, ко­то­рый при­над­ле­жит к се­мей­ству Zn-свя­зы­ва­ю­щих ме­тал­ло­про­те­и­наз. Уро­вень PAPP-A в сы­во­рот­ке кро­ви при бе­ре­мен­но­сти по­сте­пен­но уве­ли­чи­ва­ет­ся вплоть до ро­дов. При на­ли­чии у пло­да три­со­мии 21 (син­дром Да­у­на) кон­цен­тра­ция PAPP-A в кро­ви ма­те­ри в 1 три­мест­ре, как пра­ви­ло, вдвое ни­же нор­маль­ных зна­че­ний.

Про­грам­ма Astraia бы­ла раз­ра­бо­та­на для Ин­сти­ту­та ме­ди­ци­ны пло­да в Ве­ли­ко­бри­та­нии (Fetal Medicine Foundation, FMF). Эта про­грам­ма, в со­от­вет­ствии с за­ло­жен­ны­ми в ней дан­ны­ми по ме­ди­а­нам био­хи­ми­че­ских по­ка­за­те­лей, а так­же ре­зуль­та­там УЗИ, поз­во­ля­ет рас­счи­тать риск на­ли­чия той или иной хро­мо­сом­ной па­то­ло­гии пло­да. Как из­вест­но, су­ще­ству­ет два воз­мож­ных ва­ри­ан­та про­ве­де­ния скри­нин­га в 1 три­мест­ре: по си­сте­ме 1 или 2 по­се­ще­ний кли­ни­ки. Об­сле­до­ва­ние по си­сте­ме 1 по­се­ще­ния кли­ни­ки (OSCAR — One Stop Clinics for Assessment of Risk) пред­по­ла­га­ет про­ве­де­ние УЗИ и взя­тие кро­ви для про­ве­де­ния био­хи­ми­че­ско­го ана­ли­за в один день (пред­по­чти­тель­но на сро­ке 12 недель ге­ста­ции). Вто­рой воз­мож­ный ва­ри­ант про­ве­де­ния скри­нин­га 1 три­мест­ра вклю­ча­ет в се­бя про­ве­де­ние био­хи­ми­че­ско­го ана­ли­за на сро­ке 9−10 недель ге­ста­ции, а УЗ скри­нин­га — на сро­ке 12 недель. По­сле по­лу­че­ния всех ре­зуль­та­тов вы­пол­ня­ет­ся ком­би­ни­ро­ван­ный рас­чет рис­ка на­ли­чия хро­мо­сом­ных ано­ма­лий пло­да в про­грам­ме Astraia.

Скри­нинг 2 три­мест­ра

При на­ли­чии по­гра­нич­ных ре­зуль­та­тов оцен­ки рис­ка, а так­же, ес­ли по ка­ким-ли­бо при­чи­нам скри­нинг 1 три­мест­ра не был вы­пол­нен в срок, воз­мож­но про­ве­де­ние трой­но­го био­хи­ми­че­ско­го те­ста (β-ХГЧ, α-фе­то­про­те­ин, сво­бод­ный эст­ри­ол) с про­грамм­ным рас­че­том рис­ков во 2 три­мест­ре. Кро­ме то­го, во 2 три­мест­ре воз­мож­но про­ве­де­ние чет­вер­но­го, или квад­рупл-те­ста, ко­гда к опре­де­ле­нию трех вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных по­ка­за­те­лей до­бав­ля­ет­ся опре­де­ле­ние ин­ги­би­на А.

Та­ким об­ра­зом, вра­чи уже при­вык­ли по­ла­гать­ся на ре­зуль­та­ты та­ких неин­ва­зив­ных и лег­ко­до­ступ­ных ме­то­дов как био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви и УЗИ. Но так ли эти ме­то­ди­ки на­деж­ны? Да­вай­те взгля­нем на таб­ли­цу: точ­ность вы­яв­ле­ния син­дро­ма Да­у­на по­сред­ством ком­би­ни­ро­ван­но­го скри­нин­га 1 три­мест­ра со­став­ля­ет 85%, а син­дро­ма Эд­вард­са (три­со­мия 18) — все­го 75%. Это зна­чит, что дан­ный ме­тод «про­пу­стит» 15 из 100 слу­ча­ев син­дро­ма Да­у­на и 25 из 100 слу­ча­ев син­дро­ма Эд­вард­са! Зву­чит удру­ча­ю­ще, не так ли? Но по­ми­мо все­го про­че­го, скри­нинг 1 три­мест­ра да­ет до 5% лож­но­по­ло­жи­тель­ных ре­зуль­та­тов, а это зна­чит, что 5 жен­щи­нам из 100 врач по­ре­ко­мен­ду­ет не нуж­ный им ин­ва­зив­ный ди­а­гно­сти­че­ский тест, ко­то­рый мо­жет ослож­нить­ся са­мо­про­из­воль­ным абор­том. Ди­а­гно­сти­че­ская цен­ность скри­нин­га 2 три­мест­ра еще ме­нее зна­чи­ма: до 27% хро­мо­сом­ных ано­ма­лий пло­да не бу­дет вы­яв­ле­но, а к мо­мен­ту го­тов­но­сти ре­зуль­та­тов скри­нин­га сро­ки, ко­гда бе­ре­мен­ность мож­но бу­дет пре­рвать по ме­ди­цин­ским по­ка­за­ни­ям, уже прак­ти­че­ски ис­те­кут.

Скрининговый тест Тип теста Какие аномалии обнаруживает Точность теста Как долго ждать результатов
Комбинированный скрининг в 1 триместре Анализ крови + УЗИ Синдром Дауна 85%
(5% ложноположительных результатов)
~ 1 неделя
Трисомия 18 75%
НИПТ (анализ внеклеточной ДНК плода) Анализ крови Синдром Дауна 99%
(<1% ложноположит. результатов)
~ 2 недели
Трисомия 13 91%
Трисомия 18 99%
Скрининг во 2 триместре (четверной тест) Анализ крови Синдром Дауна 75%
(5% ложноположит. результатов)
~ 1 неделя
Трисомия 18 73%
Spina Bifida 80%
Комбинированный скрининг 1 и 2 триместра* 2 анализа крови на разных сроках + УЗИ Синдром Дауна 92%
(3−4% ложноположит. результатов)
Результаты анализа крови в 1 триместра — через 1 неделю, если без отклонений. Как правило, необходим повторный анализ по 2 триместре
Трисомия 18 90%
Spina Bifida 80%

* - УЗИ в первом триместре на сроке 11−13 недель гестации (толщина воротникового пространства) + 2 анализа крови: в первом триместре — в промежутке между 11 и 13 неделями гестации (PAPP-A, общий β-ХГЧ), во втором триместре — между 15 и 18 неделями гестации, но не позже 21 недели (α-фетопротеин, эстриол, ингибин A, общий β-ХГЧ)

Та­ким об­ра­зом, в слу­чае ди­а­гно­сти­ро­ва­ния вы­со­ко­го рис­ка на­ли­чия хро­мо­сом­ной па­то­ло­гии, па­ци­ент­кам ре­ко­мен­ду­ет­ся про­ве­де­ние ин­ва­зив­ных ди­а­гно­сти­че­ских ис­сле­до­ва­ний для точ­но­го ана­ли­за хро­мо­сом­но­го на­бо­ра пло­да.

Ин­ва­зив­ные ди­а­гно­сти­че­ские ме­то­ды

Биоп­сия вор­син хо­ри­о­на, ко­то­рая про­во­дит­ся на сро­ке 10−12 недель ге­ста­ции, поз­во­ля­ет по­лу­чить ткань пла­цен­ты и про­ана­ли­зи­ро­вать точ­ный хро­мо­сом­ный на­бор пло­да для вы­яв­ле­ния ге­не­ти­че­ских ано­ма­лий. Биоп­сия вор­син хо­ри­о­на мо­жет про­из­во­дить­ся как тран­саб­до­ми­наль­но, так и транс­цер­ви­каль­но. Ес­ли срок бе­ре­мен­но­сти пре­вы­ша­ет 15 недель, то воз­мож­но про­ве­де­ние дру­го­го ин­ва­зив­но­го ис­сле­до­ва­ния — ам­нио­цен­те­за, ко­гда вы­пол­ня­ет­ся пунк­ция ам­нио­ти­че­ской обо­лоч­ки с це­лью по­лу­че­ния око­ло­плод­ных вод для по­сле­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­тор­но­го ис­сле­до­ва­ния.

Ко­гда ре­ко­мен­ду­ет­ся про­ве­де­ние ин­ва­зив­но­го ди­а­гно­сти­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния:

  • Ано­маль­ные ре­зуль­та­ты скри­нин­га 1 или 2 три­мест­ра
  • На­ли­чие хро­мо­сом­ной ано­ма­лии пло­да в преды­ду­щей бе­ре­мен­но­сти
  • Се­мей­ный ана­мнез ге­не­ти­че­ских за­боле­ва­ний
  • Ес­ли мать или отец ре­бен­ка яв­ля­ют­ся но­си­те­лем ге­не­ти­че­ско­го за­боле­ва­ния
  • Воз­раст жен­щи­ны бо­лее 35 лет

На­уч­ный про­рыв в об­ла­сти ди­а­гно­сти­ки хро­мо­сом­ных ано­ма­лий пло­да

Риск рож­де­ния ре­бен­ка с син­дро­мом Да­у­на
в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та жен­щи­ны

По данным статьи Wu J, Morris JK. «Trends in maternal age distribution and the live birth prevalence of Down’s syndrome in England and Wales: 1938−2010». Eur J Hum Genet 2013;21:943−7.

Несо­мнен­ный плюс ин­ва­зив­ных ди­а­гно­сти­че­ских те­стов — воз­мож­ность по­лу­чить ге­не­ти­че­ский ма­те­ри­ал пло­да и ска­зать со 100% уве­рен­но­стью о на­ли­чии или от­сут­ствии хро­мо­сом­ной па­то­ло­гии у ре­бен­ка. Но дан­ные ме­то­ды име­ют и свою об­рат­ную сто­ро­ну: риск са­мо­про­из­воль­но­го абор­та по­сле та­ких ин­ва­зив­ных про­це­дур ко­леб­лет­ся в пре­де­лах от 0,1% до 1%. Несмот­ря на то, что дан­ный про­цент ка­жет­ся до­воль­но ма­лень­ким, да­вай­те за­ду­ма­ем­ся: име­ем ли мы пра­во рис­ко­вать 1 бе­ре­мен­но­стью из 100? И сто­ит ли иг­ра свеч? Как мы от­ме­ти­ли вы­ше, ин­ва­зив­ное ди­а­гно­сти­че­ское ис­сле­до­ва­ние осо­бо ре­ко­мен­ду­ет­ся жен­щи­нам стар­ше­го ре­про­дук­тив­но­го воз­рас­та. Из­вест­но, что с воз­рас­том у че­ло­ве­ка на­кап­ли­ва­ют­ся ге­не­ти­че­ские му­та­ции, та­ким об­ра­зом, риск рож­де­ния ре­бен­ка с ге­не­ти­че­ски­ми ано­ма­ли­я­ми про­грес­сив­но воз­рас­та­ет уже по­сле 35 лет, а в воз­расте 40−44 го­да риск рож­де­ния ре­бен­ка с син­дро­мом Да­у­на со­став­ля­ет 1:66.

Но кто, как пра­ви­ло, ре­ша­ет­ся на бе­ре­мен­ность по­сле 40 лет? Ча­ще все­го это па­ци­ент­ки, ко­то­рые дол­го не мог­ли за­по­лу­чить бе­ре­мен­ность есте­ствен­ным пу­тем. Та­ким об­ра­зом, зна­чи­тель­ную до­лю бе­ре­мен­ных жен­щин по­сле 40 лет со­став­ля­ют па­ци­ент­ки, ко­то­рые в те­че­ние очень про­дол­жи­тель­но­го вре­ме­ни ле­чи­лись от пер­вич­но­го или вто­рич­но­го бес­пло­дия и на­ко­нец-то за­по­лу­чи­ли пусть и позд­нюю, но та­кую дол­го­ждан­ную бе­ре­мен­ность в ре­зуль­та­те при­ме­не­ния вспо­мо­га­тель­ных ре­про­дук­тив­ных тех­но­ло­гий (ВРТ). Име­ем ли мы мо­раль­ное пра­во под­вер­гать дан­ных па­ци­ен­ток рис­ку са­мо­про­из­воль­но­го абор­та? По­жа­луй, это ри­то­ри­че­ский во­прос. Но здесь со­всем недав­но на по­мощь вра­чу аку­ше­ру-ги­не­ко­ло­гу при­шел но­вей­ший ин­но­ва­ци­он­ный ме­тод — неин­ва­зив­ное пре­на­таль­ное те­сти­ро­ва­ние (НИПТ), точ­ность ко­то­ро­го до­сти­га­ет 99,9%.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: